2009年新医改启动至今，国家及地方层面均采取多项举措、从多个方面力挺社会力量办医，但政令落地生效显得一路蹒跚，民营医院发展壮大仍困难重重

社会办医：多年“放开”困局犹在

□本报记者 田锦凡

　　“我们愁的不是没有病人。”李安邦(化名)肯定地说。

　　今年初正式开诊的贵阳市某专科医院，截至目前仅接收90多台手术，宽敞的病区还有些冷清，但医院的负责人并未苦恼于病患来源。

　　李安邦解释称，他投入巨资创办这家专科医院的目的，不在于短期之内能赚多少钱，而是要“长期做、做长期，做成基业”，用3至5年时间建成贵州省一流的专科医院。因此“做好了初期亏损运营的准备”。

　　不过，他的内心并非完全没有忧虑。

　　“医院现在的矛盾是，我们希望有病人来，又怕病人来多了。”李安邦说，有不少患者慕名去省级公立医院找专家，听说专家退休后在他们医院坐诊，于是专门跑过来;但因不能享受医保、新农合报销政策，只好又回到公立医院。“我们担心病人来到这里，享受了同等甚至更好的医疗服务，却不得不花比在公立医院更多的钱。”他有些无奈地说。

　　医保问题不止困扰着李安邦，也是横在众多民营医院面前的一道“隐形门槛”：刷不了卡，没有医保托底，很多患者就不愿到民营医院就诊。一张直接决定医院病源的小卡片，被视为衡量公、私医疗机构是否“平权”的大标尺。

　　这不是新出现的问题，也不是没有解决的办法。

　　自2009年实施医药卫生体制改革以来，国家层面数个针对社会办医的政策文件，均就民营医院的医保待遇提出明确指令。然而多年来，白纸黑字似乎难能解套现实遭遇，以至于新政《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》重提“将社会办医纳入医保定点范围”，仍被当作“最引人关注点”。

　　悬而未决的不只是医保定点，诸如推进医师多点执业、进一步简化审批手续等事关社会办医生存与发展的惠举，因一道“看似已放开、伸手就碰壁”的“玻璃门”或“弹簧门”，隔开了政策从纸上到路上的模糊距离。

　　烦恼的“医保”/“在医保方面执行与公立医疗机构同等政策，对民营医院肯定是一大利好。”多位接受采访的民办医疗投资者表示

　　这是一组看似乐观的数据：截至2014年底，全国城镇基本医疗保险定点医疗机构已逾12万家，其中有3.66万家为民营医疗机构，约占全部定点机构的30%。

　　但现实并非如此。民进中央《关于促进民营医院健康发展的提案》指出，民营医院申请纳入医保范围存在实际困难，尤其是营利性民营医院很少能被纳入;即使进入医保定点，也存在比公立医院医保范围窄、报销比例低、报销品种少、核算费用低等问题。这使医保报销成为民营医院的客观劣势，是制约其发展的关键因素之一。

　　“不论是公立医院还是民营医院，老百姓就医时都会考虑两个问题：一是医疗技术和水平，二是治疗费用，能否报销、能报多少，这决定着他们走进哪种属性的医院。”贵州华夏医院集团董事长林玉栋表示，民营医院是否被纳入医保定点范围，对患者会否选择来就诊有很大影响。

　　公开资料显示，我国已于2012年底实现基本医疗保险制度全覆盖，织起全球最大一张基本医疗保障网。目前，全国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗总参保人数逾13亿，覆盖了90%以上的城乡居民。他们在选择就诊医院时，首先考虑即为能否享受医保报销政策。

　　贵阳市一位不愿具名的民营医院院长对此颇感烦恼。他举例说，比如冠心病患者最主要的诊断手段是“冠状动脉造影术”，费用一般为5000元—6000元，若能纳入医保，患者即可享受90%的医保报销，个人仅需承担几百元;反之，高额的检查费用则会使未被纳入医保的民营医院流失患者。

　　记者梳理发现，医保定点一视同仁并不缺乏顶层支撑。早在1998年，国家即要求对提供医疗服务的医疗机构实行定点管理。2009年新医改实施后，多项政策明确要求为社会办医提供相关便利。其中，《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》首次提出，民营医院在医保定点等方面与公立医院享受同等待遇;2010年发改委等五部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，要求“将符合条件的非公立医疗机构纳入医保定点范围，各地不得将投资主体性质作为医疗机构申请成为医保定点机构的审核条件”。此后，关于“将符合条件的民办医疗机构纳入医保定点范围”的表述，在数个针对社会办医的政策文件中得到了延续。

　　“在医保方面执行与公立医疗机构同等政策，对民营医院肯定是一大利好。”多位接受采访的民办医疗投资者表示。不过，“符合条件”的具体标准至今未予明示，而这恰是政策执行难的关键节点。

　　“怎样才叫‘符合条件’?到底有哪些条件?由谁制定、谁来审批?这个政策空间也太大了。”前述贵阳市民营医院院长有些激动地说，缺乏科学、明确的标准，就为政策落地留下了“灰色地带”，导致一项初衷美好的举措在实施时被扭曲甚至架空。

　　上层规定下到地方，有时还会出现“弹簧门”现象。原贵州省卫生厅出台《关于促进民营医疗机构发展的实施意见》提出，“所有依法准入的民营医疗机构，均可依照程序申请作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及各种医疗服务项目的定点医疗机构”。对定点医院资格认定，“有相关规定的从其相关规定;无规定的采取公众参与、专家指导、行业管理部门联合评估的原则，公平、严格准入”。

　　“这其实是把医保定点复杂化了。”省内某民营医院负责人认为，“从其相关规定”的说法含糊其辞，让人找不着方向;开展联合评估，则可能会造成审批程序、企业成本增加。

　　囿于上述政策因素，不少民营医院在医保定点路上都有一段“心酸史”。贵阳市某民营医院为争取到市级医保定点资格，多次整理上交大摞资料均未果，最终由分管副市长“现场办公”才促成。在一次全市行业会议上，该副市长得知医院颇具专科特色但有现实困难后，当即要求相关职能部门予以解决，会后很快就有了进展。“遇到关心这事的领导亲力推动，我们算是幸运的。”该医院负责人如是慨叹。

　　幸运的还有贵州华夏医院集团旗下贵州华夏骨科医院，今年4月正式开业后，已于近期取得市级医保、新农合定点资格。“在申请过程中，各级政府和相关职能部门给了很多支持。”林玉栋说，该院的规划、选址、科室设置和建设等，也因有省卫计委相关领导多次现场指导，从申请注册到正式开诊仅用了一年时间。

　　“裹脚”的医师/尽管政策持续“松绑”、门槛一再降低，优质医疗人才资源仍难从公立医院里获得“解放”

　　这是一组对比显著的数据：截至2014年底，我国有民营医院1.2万余家，约占全国医院总数的48%;但在门诊量、住院诊疗人次上，民营医院仅占全国医院总诊疗人次的10%左右，收入占比不足7%。

　　有分析认为，民营医院数量多、规模小、竞争力弱，人才是制约发展的最大瓶颈。贵阳市某民营医院院长对此深有体会：该院有80多名员工，30%是返聘的退休医生、60%是刚毕业的医学生，主治医师等中青年骨干仅占10%。“我们提供的薪酬比公立医院高，也很难引进优秀人才。”他摇着头说。

　　“老的老、小的小，两头大、中间小，人才青黄不接、‘哑铃型’结构是民营医院的普遍现状。”林玉栋表示，和公立医院相比，其优势是完全以病人为中心的体贴式医疗服务;老专家多，年富力强且有一定经验的医师少。言下之意，聚不起“阶梯型”的优秀医疗团队，民营医院就很难形成大品牌。

　　这与民营医院的“先天不足”有关。一方面，民营医院医生在参加职称评定、专业进修、学术活动等方面相对困难，个人发展受到极大限制，自己培养的人才也会寻机跳槽;另一方面，高额药品回扣是一些医生的主要收入来源，而民营医院没有药品回扣。

　　在公立医院凭借行政力量，对优质医疗资源形成绝对垄断、对医护人员形成巨大“虹吸作用”的背景下，业界把解决社会办医人才问题寄望于医师多点执业。“医师自由多点执业是促进医疗人才合理流动的有效手段，既能解决民营医疗机构人才紧缺问题，也可以增加医生收入、方便群众就医。”林玉栋说。

　　据了解，医师院外行医行为俗称“走穴”，一度被严厉禁止。《执业医师法》曾规定，每名医师只能有一个执业地点、一个执业类别和执业范围。2005年，原卫生部颁布一个暂行规定，称医师经所在机构批准可“外出会诊”。于是，封闭的大门开了一个缝隙。

　　2009年3月，新医改方案首提“研究探索注册医师多点执业”，“走穴”终获正名;同年9月，《关于医师多点执业有关问题的通知》正式下发。作为新医改的重要政策突破，“医师多点执业”试点在鼓励社会办医、发展基层医疗卫生方面均被寄予厚望。2014年10月，卫计委等五部委《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》明确，拟多点执业的医师应征得第一执业地点医疗机构同意;有条件的地方可探索医师向第一执业地点医疗机构履行知情报备手续，即医师多点执业取消审批制、实行报备制;此外，不能因医师多点执业影响其职称晋升、学术地位等。

　　尽管政策持续“松绑”、门槛一再降低，医师多点执业在现实中却“叫好不叫座”，优质医疗人才资源仍难从公立医院里获得“解放”。

　　编制和体制限制、医疗资源短缺致医师负担过重、存在医疗纠纷顾虑等，被业界视为医师多点执业落地难的关键因素。贵州省社科院某研究员认为，现有公立医院的运行体制、财政补偿机制尚未健全，其实质还是“营利性”医疗机构，仍需医师创造经济效益以维持运行。对医院而言，不希望院内医师在外执业带走本应属于自己医院的收入;对医师而言，在本院赚钱与在院外赚钱区别不大，犯不着得罪医院。

　　贵州省人民医院某主任医师坦言，钱对他们的吸引力并没有外界想象那么大。问题在于，科研、教学、职称及行业地位等，作为“单位人”的医生转到民营医院后都很难解决;对民营医院的管理理念、经营方式，很多医生也并不非常认同。更重要的是，不少优秀医生一天要看几百个号，根本没时间外出坐诊;很多医生还会顾虑医疗纠纷等风险。

　　“不要说去大医院要人，就连我们内部的医生都难以合理流动。”林玉栋苦笑着说。贵州华夏医院集团旗下有7家医院，各医院的医生相互之间并不能随机抽调。

　　“人才在发展中是第一位的，解决民营医院人才短缺问题，必须切实放开医师多点执业，但现状是医生被裹住脚了。”上述研究员表示，缓解看病难就要让医生有序流动起来，以更好实现医生价值、解放医生生产力，这也是新医改的目标之一。

　　有限的“放开”2009年新医改启动至今，一些提法和表述并未“与时俱进”。这种“换汤不换药”的方子，使社会办医“放开”六载仍未感觉身心舒展

　　2014年，贵州有非公立医院床位数44732张，占全省医院床位总数的比例从2010年的16.87%增至32.63%，分别高于全国和西部平均水平16.3、13.8个百分点，高于周边的云南、重庆、四川7.2、13和8.9个百分点。

　　贵州省委改革办、省卫计委联合形成《推进我省社会资本办医的调研报告》称，近年来，社会资本举办医疗机构呈现出数量由少到多、规模由小到大、质量由低到高、服务内涵由单一向多元化迈进的良好发展态势。不过，贵州民营医疗机构仍无法回避如此现实：数量不少但规模不大、涉及面广但所占分量不足、服务项目不少但技术含量偏低、发展速度较快但民众认同度不高。

　　从医疗队伍的职称和学历结构即可以斑窥豹。贵阳市42家民营医疗机构共有从业人员2504人，其中高级职称仅占7.59%、中级职称占10.7%;在学历上，近80%为大中专学历。

　　抛开亦褒亦贬的数字，现实中每家民营医院“都有一本难念的经”。今年，贵州华夏医院集团在贵阳投资建设了两家专科医院，均位于城乡结合部等较偏远地段。“医疗机构应设在社区以方便群众看病，但民营医院在布点、用地等方面会遇到很大困难。”林玉栋说。

　　三年前，黔东南州某县只有一台核磁共振，无法满足群众诊疗需求。当地一家民营医院向卫生部门提交了配置申请，但迟迟批不下来。“我们最先申请，后来3台核磁共振的指标却都批给了公立医院。我们医院是工伤定点医院，在救护车等大型医疗设备采购上也遇到类似情况。”该院负责人认为，地方卫生部门拥有医疗资源配置权，习惯于向当地公立医院倾斜，民营医院难以享受同等待遇。

　　“在实际开办过程中，每家民营医院都会或多或少遇到各种困难。”李安邦认为，国家和地方支持社会办医的政策都很好，但这些政策在各部门之间的把握和衔接，还缺乏系统性规划、配套细则和一致标准。

　　比如，在多项扶持社会办医的政策中，均要求“合理制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，在规划中为非公立医疗机构留出足够空间”。问题是，怎样的规划叫“合理”?多大的空间算“足够”?一些社会办医投资者认为，民营医疗机构是自负盈亏，其设在哪里、开展什么医疗服务应由市场说了算;在区域规划中，为社会办医留足空间界定模糊、缺乏实施细则，容易成为地方保护公立医院利益、限制社会资本进入的“挡箭牌”。目前，如何在区域规划中保障民营医院发展尚无明确规定，很大程度上制约了社会办医自主权。

　　“现有政策过于强化原则性、缺乏具体量化规定，导致执行中行政自由裁量权过大。”一位民营经济法规研究者说，这样设计的出发点是想提高政策在不同地区的适应性，却可能为地方提供了规避责任的理由，很难得到落实。

　　梳理相关政策文件不难发现，2009年新医改启动至今，一些提法和表述并未“与时俱进”。这种“换汤不换药”的方子，使社会办医“放开”六载仍未感觉身心舒展。

　　前述调研报告坦言，在发展规划上，国家和贵州的政策文件均提出要控制公立医院数量和规模，将民办医疗机构统一纳入规划并给予合理的发展空间，在调整和新增医疗卫生资源时优先考虑由社会资本举办，等等。但实际上，新医改以来省内各地公立医疗机构特别是城市大医院仍普遍快速扩张，加之大医院的功能定位未得到有效落实，服务领域和范围从普通病、常见病到疑难杂症，从基本医疗服务到特需医疗服务。现实情况是，社会办医发展空间不仅没有拓展，反而更加受到挤占。

　　“虽然民营医院和公立医院有体格之差、相貌之别，但都是一个妈生的孩子。我们其实没有太多要求，只要能和公立医院一样待遇就行。”一位民办医疗投资者满脸期待地说。

　　截至2014年底，我国有非公立医院1.3万家，占全国医院总数的50%

　　2014年，我国非公立医院有床位数83.7万张，占全国医院床位总数的16.9%

　　2014年，非公立医疗机构门诊量占全国医院门诊总量

民营医院是否被纳入医保定点范围，对患者会否选择来就诊有很大影响。

医师多点执业在现实中往往是“叫好不叫座”。