医疗保险结算问题突出引社会关注

九三学社省委提案支招医疗事业健康发展

□本报记者 顾 怡

　　医疗保险是医疗事业发展极为重要的组成部分，随着我省各类医保覆盖面不断扩大，参保人群不断增加，人们生活水平也有了显著的提高。然而，医保定点医院在提供医保服务方面发挥极为重要作用的同时，却由于我省医保基金运行及费用结算支付方式出现了一些突出问题。为此，在省政协十一届二次会议期间，九三学社省委经过深入的调查研究向大会提交了一份《关于完善我省医疗保险结算问题的建议》的提案，希望通过提案的办理促进我省医保、新农合工作健康、协调、可持续发展。

　　九三学社省委经过调查了解到，一方面医院在医疗上产生的费用得不到足额、及时的补偿，每年因此而形成的医保呆账随着医保服务量的增加而增加，且呈逐年增大的趋势，这给医院正常财务运行带来了很大困难，使医院发展和医疗持续运行陷入困境;另一方面，医保基金的高比率结存的现实状况，使得医保运行在相当程度上对医疗事业的健康发展又起着阻碍制约作用。

　　医保费用成为医院最大的“负担”

　　据了解，现行医保费用结算不合理，控制线偏低，客观上使承担医保患者服务量越大、收治危重症患者越多的医院，垫支医保统筹费用负担越沉重，年终承担医保统筹费用就越多。

　　省、市级《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(以下简称《协议》)结算规定，医院每月收治医保患者发生的医保统筹支付费用，医院每月拨回款项时被先行扣除以下费用：

　　1、省医保把病人住院医疗费用分为大病和封控两种结算方式与医院结算。大病结算是指19种重大疾病按全部统筹费用的6000元/人次标准进行结算，低于标准的按实际发生费用结算，超出标准部分预留20%待年终考核后部分返还;封控结算是指普通疾病按全部统筹费用的4800元/人次标准进行结算，低于标准的按实际发生费用结算，超出标准部分预留40% 待年终考核后部分返还。

　　2、贵阳市有28种重症，职工医保重症控制线为6000元/人次，居民医保重症结算控制线为5000元/人次;超出控制线预留20%;其他疾病费用职工医保控制线为4500元/人次、居民医保控制线为2200元/人次，病人发生的“大额医保(15万元以上)”统筹费用预留20%。以上超出标准部分被扣费用须由医院从年初承担至次年下半年，医保经办机构在年终考核后，根据 “该年度基金结余情况”，只能部分返还医院被扣除费用。

　　贵医、省医是全市200余所医保定点医院中承担医保患者服务量最大、收治医保危重症患者最多、发生医疗费用最多的医疗单位。在现行医保费用不合理的结算规定下，在次年下半年费用返还前，全年累计需垫支省、市医保统筹费用数亿元。且垫付部分也只能部分返还医院，由此而形成了年复一年的医保巨额呆账。

　　统计资料显示：2002-2013年11月贵阳医学院附属医院累计形成了省、市医保共形成的呆账为6344万元，其中市医保4638万元，省医保1706万元;2002—2012年，省医累计形成6008万的医保呆账，其中市医保形成的呆账为5152万元，省医保形成的呆账是857万元。各类医保形成的呆账额随着医保服务面扩大、危重症病人收治量的增加而呈现出逐年上升、扩大的趋势，客观形成了承担医保患者服务量越大，收治危重症患者越多的医院，形成的呆账就越多，医院的负担就越沉重，承担的医保统筹费就越多、医院财务运行陷入困境的现实中。

　　而另一方面却是医保基金的结算并没有体现“量入为出，略有节余”原则。据2013年8月18日中央电视台新闻频道报道：贵阳市医保中心领导介绍：“之所以现在医保基金节余率达到50%，这主要是与医保政策设计体系有关。”可见，由于医保政策设计缺陷而形成的资金缺口由提供医保服务的医院来承担是不合理的。

　　医保事业持续运行陷入困境

　　九三学社在调研中了解到，医保事业是整个医疗事业的重要组成部分，医院在基本医疗保险实施过程中发挥着重要作用，却独自背负着沉重的负担，医疗持续运行陷入困境。

　　由于省医保、省离休干部医保、市医保、新农合管理部门的不同，为确保省、市各类医保及新农合的运行，都要求医院建立专门网络、硬件设备投入、单独窗口的设置、为参保病人服务。对此，贵医附院设置专门医保窗口21个、专职医保工作人员51人，添置设备。每年还需支付各种医保系统接口服务和网络信息费。而省医投入的医保机房、服务器、网络维护等等硬件达到2245万元，人力成本1371万元。

　　大量人力、物力、财力的投入保证了省市各类医保的正常运行，然而，由于医院垫支医保医疗款严重，并且控制线预留款不能足额返回，使得医院的医疗支出不能得到足额、及时补偿，造成医院医疗运行难以为继。为维持医院必需的正常运行，贵医附院已向银行贷款4亿元，其中3亿元用于维持医疗运行，年支付高额利息2400万元，而省医也向银行支付高额利息贷款1.35亿元，用于药品、医用卫材、设备、物资的购买，医用大楼修建修缮。

　　由于缺乏必要的监管机制和措施保障医院应得利益，医院也面临着参保患者逃费情况严重，加重了医院经济损失。仅2008—2012年，省医发生医保患者逃费共计388人次，个人支付欠费致医院经济损失共计220万元。其中，市级医保患者逃费383人次，个人支付欠费216万元;省级医保患者逃费5人次，个人支付欠费3.34万元。

　　新农合快速推进加剧医院资金困境

　　在省级新农合工作快速推进的过程中，相关配套工作跟进不力，缺乏有效协调机制，加剧了医院资金困境。(1)新农合“后付制”费用结算模式，加剧医院资金垫支负担。2012年，省卫生厅启动新农合重大疾病费用现场直补工作，新农合患者到定点医院看病不用垫钱，但医院为此需垫付大量资金。2012年6月至2013年11月，省医已收治新农合儿童先心病患者536例，全部实行费用现场直补，使广大农村先心病儿童享受到国家惠民政策，省医垫支费用1388万元，收回费用1066万元，未收回费用322万元。2013年7月，启动新农合宫颈癌、乳腺癌及终末期肾病费用现场直补工作，省医已收治参合患者150余例，已垫支费用202万元，至今未能收回。(2)省级新农合信息系统建设迟缓，上线系统未实现费用即时结报，医院回款十分困难。我省新农合系统未实现全省联网费用即时结报，医院需收集整理大量纸质资料，通过邮递方式分别报送全省94个市、区、县的合医办，各地合医办收到邮寄资料，经较长时间审核后将款项通过银行转账至医院。新农合现行管理及资金运行方式下，医院“一点对多点”进行费用申报和拨款，医院耗费大量人力物力成本，但回款却十分困难。(3)缺乏有效协调机制，多地新农合经办机构及民政部门对政策理解偏差，以种种理由拒付或延付医院垫支的费用，由此而使新农合医疗服务的医院加剧了资金的困境。

　　深入调研支招医疗保险健康发展

　　为了推进医疗保险的健康发展，九三学社省委对我省医保结算中客观存在的问题提了对策建议。首先是建议主管部门应以科学发展观为指导，深入调研医保、新农合工作实施情况，发现并科学分析工作开展以来存在的问题与症结，为科学合理解决问题提供有力的基础依据;第二，医疗保险经办机构和医疗机构，都是医保事业的承担者和组织实施者、服务者，应建立起良好的合作共担关系，贯彻人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发【2011】63号)和《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(【2012】70号文)文件要求，建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，制定不同的费用结算方式，积极探索推进付费制度改革。第三，借鉴先进地区如北京、上海等地的做法，结合贵州的实际进行医保政策设计的调整，参保待遇调整应充分考虑我省、我市医保基金的筹资能力和水平，实际支付能力，实事求是，量力而行，进行稳健的医保制度改进设计，提高医保基金筹资水平，增强基金抗风险能力。加大监管，避免超出支付能力大幅度提高参保待遇，致医保基金高风险运行，发生巨额基金赤字，保障医保基金的安全性运行，科学化运行。第四，建议尽快处置由多年来累积形成的医保呆账问题，同时加大政府对医保运行基础设施投入。医保各主体都成为医保事业的参与者共同面对多年来医保运行中存在的问题，积极完善医保运行中存在的问题，医保事业各参与方共同推动加快医保事业的科学发展。第五，医保经办机构(尤其是市级医保)应对承担医保患者服务量大、救治危重症患者多、承担统筹费用巨大的医院，进行费用补助。第六，制定新农合重大疾病“预付费”实施办法，对承担新农合重大疾病患者服务量大、垫支新农合基金多的医院给予一定数额的预付费，以缓解医院资金垫支困难。优化新农合工作流程，协调建立“省级新农合费用结算中心”，医院可直接与“省级新农合费用结算中心”进行“一对一”费用结报，提高运行工作效率。

　　九三学社省委认为，在医疗事业改革发展中，必然会出现许多矛盾和问题，医疗机构只是医保事业的重要服务者，让其独立面对医保运行中出现的诸多矛盾、问题是不合适的，需要社会各方面，政府、医保机构、新农合经办机构给予更多的支持，紧密结合医疗工作实际，切实维护“医—保—患”三方合理利益，才能有效促进我省医保、新农合工作健康、协调、可持续发展。