遗　失　声　明

　　购房人周静，身份证号522124197010040025，于2015年3月26日订购花果园二期F4栋40层23号房，因本人保管不善，将该套房维修基金收据(金额2114.17，票据号5875114)原件遗失，现声明维修基金收据原件作废，由此引起的经济纠纷及法律责任本人自行承担，特此声明。

声明人：周静  

2021年12月9曰